杭州冰雪大世界火灾事故调查：建审、设计、图审、施工、检测一条龙环节出问题

事件回顾：

事故发生经过：

2022 年 6 月 9 日 9 时 19 分 32 秒，*珍珍、*小娃、*佳园来到杭州冰雪大世界二层，开展消防管道维修施工前准备。9 时21 分 5 秒，*珍珍将电焊设备带至现场。9 时 56 分 12秒，*珍珍开始施工。9 时 56 分 50 秒，*珍珍在冰雕区 7-F 柱处上方对消防管道实施电焊切割作业，掉落的熔渣引燃立柱北侧与冰墙之间缝隙底部的保温材料残片和装饰装修材料，32秒后火势蔓延至柱顶，沿顶棚向周边进一步扩大，产生大量浓烟，并迅速蔓延至整个杭州冰雪大世界。

图 1：杭州冰雪大世界事故现场方位图

起火原因：

2022 年 6 月 9 日 9 时 56 分，*珍珍在杭州冰雪大世界进行消防管道维修时，违章电焊切割作业，熔渣引燃了位于杭州冰雪大世界二层冰雕区 7-F 立柱北侧与冰墙之间缝隙下部的掉落的管道保温材料残片和装饰装修材料。事故调查排除遗留火种、电气故障、物品自燃、人为放火等引发火灾的可能。

图 2：杭州冰雪大世界事故现场起火部位平面图

火灾迅速蔓延原因：

一是杭州冰雪大世界内大量使用的聚氨酯保温材料和仿真绿植达不到不燃、难燃要求，起火后烟气蔓延速度快。

二是杭州冰雪大世界及与建筑内其他区域之间防火分隔措施和防烟措施设置不到位，内墙墙体采用聚氨酯夹芯彩钢板，场所内出口门采用保温门代替防火门，导致火灾发生后迅速蔓延至整个二层。

三是杭州冰雪大世界擅自关闭消防设施，吸气式感烟报警系统处于关闭状态，预作用式自动喷水灭火系统未处于正常状态；室内感烟报警探测器报警后，值班人员不会处置，导致火灾未能在初期被有效扑灭。

造成人员伤亡原因：

一是火灾发生后，聚氨酯、仿真绿植等材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒烟气，释放出的可燃烟气不断聚集，发生爆燃，导致人员伤亡。

二是因保温需要，建筑外墙原窗口被保温墙封闭，出入口增设保温门，呈相对密闭空间，烟气无法排出、室内能见度低，增加了人员逃生难度和消防施救难度。

三是因设置多种功能游玩区并用冰墙分隔，导致室内通道迂回曲折增加了疏散距离。

四是现场人员缺乏逃生自救知识和技能。

事故相关单位主要问题：

杭州冰雪大世界：

1、建设审批方面：未按规定办理建筑施工许可证，以虚假装修合同逃避建设施工审批许可和政府部门监管；特殊建设工程未经消防设计审查，擅自开工建设。

2、建设施工方面：保温材料未按规定使用 A 级不燃材料；火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷水灭火系统等消防设施未按设计要求设置；安全疏散设置不符合规定要求；预作用自动喷水灭火系统不具备正常使用条件；违规在原建筑内天井位置搭建吊顶，形成封闭空间，影响内部排烟。

3、安全管理方面：企业日常安全管理缺失，未建立消防安全责任制，消防安全管理制度和操作规程不完善；对维修人员进入杭州冰雪大世界场地实施消防管道维修、动火作业不闻不问，未查验资质，未安排专人进行现场监管；擅自关闭火灾自动报警系统；消防安全巡查、检查不到位，营业期间违规动火作业。

杭州品越科技有限公司：

未明确各岗位人员的消防安全责任；未建立事故隐患排查治理制度；未按规定与杭州冰雪大世界签订专门的安全生产管理协议，也未在《房屋租赁合同》中约定各自的安全生产管理职责，未对杭州冰雪大世界的安全生产工作实施统一协调、管理；违反规定组织无消防设施维修职业资格和电焊操作资格人员进行消防管道维修；未落实动火审批手续，未指派人员进行现场看护，未采取任何防范措施，任由施工人员私自操作。

中德房产公司：

违规在原建筑内天井位置搭建顶棚；将杭州湾建材装饰城经营管理发包后，对杭州品越科技有限公司经营管理活动中的安全生产、消防安全监督、检查不到位；对杭州冰雪大世界违规在原建筑内天井位置搭建封闭吊顶的行为未督促整改。

上海洪利消防工程有限公司：

未按照住建部门消防设计审查合格的设计图纸进行施工，擅自改变消防设计，降低施工质量；预作用自动喷水灭火系统未施工完成就交付投入使用。

哲华设计有限公司：

安全疏散、防排烟等消防设计违反《建筑设计防火规范》GB 50016-2014（2018 年修订版）等有关强制性条文要求；违法出借设计资质，允许他人随意使用相关资质出具设计图纸，且未履行设计质量管理责任；盗用他人的电子签名在其公司出具的设计图纸上使用。

华阳图审中心：

在施工图审查过程中把关不严格，第一次图审时未按规定将杭州冰雪大世界装修工程界定为特殊建设工程；在重大变更图审中审查不力，未发现设计图纸中违反国家工程建设消防技术标准强制性条文的内容，未要求对重大变更重新进行设计复核。

浙江新时代消防技术有限责任公司：

未按规定安排人员实地开展消防设施检测，出具虚假《建筑消防设施检测报告》。

地方有关部门和地方党委政府主要问题：

临平区住建局：

对杭州冰雪大世界违反规定未经消防设计审查擅自施工失管。未按规定开展消防验收，对杭州冰雪大世界现场消防设施与消防设计不一致、现场保温材料与检测报告不一致、安全疏散设置不符合规定、预作用自动喷水灭火系统不具备正常使用条件等问题失察。对图审单位未按规定开展建设工程施工图审查的问题监督指导不力。未按规定督促杭州冰雪大世界办理建设施工许可证。

余杭区消防救援大队：

对杭州冰雪大世界开展公众聚集场所投入使用、营业前消防安全核查不细致不全面，对现场保温材料与检测报告不一致、安全疏散设置不符合规定、预作用自动喷水灭火系统不具备正常使用条件等问题失察。未按规定将杭州冰雪大世界列入消防安全重点单位。在核查群众举报时，对杭州冰雪大世界采用不符合相应燃烧性能等级保温材料的情形失察。

临平区文化和广电旅游体育局：

未积极、主动履行行业安全监管职责，指导、督促杭州冰雪大世界落实消防安全管理责任不到位。

临平区东湖街道办事处：

未深入贯彻落实安全生产、消防安全等法律法规，未认真履行属地消防安全责任和消防工作职责，组织开展消防安全隐患排查治理不深入，现场检查走过场，未发现杭州冰雪大世界存在的问题隐患。对消防工作重视程度不够，指导督促辖区单位落实消防安全隐患排查工作存在死角和盲区。对杭州冰雪大世界楼上居民大量的投诉举报事件重视不够，对杭州湾建材装饰城内天井违规搭建顶棚、违规封闭吊顶、违规占用消防通道等违章建筑查处不力。

临平区人民政府：

贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不扎实。未认真吸取国内重大火灾事故教训，对所属住建部门未认真履行消防设计审查、验收管理职责，消防救援机构未认真开展开业前消防检查、未将杭州冰雪大世界纳入消防安全重点单位管理，所属文广旅体部门未认真履行行业安全监管职责，东湖街道办事处未认真履行属地消防安全管理、违章拆除职责等问题失管失察。

对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

因在事故中死亡，免予追究责任人员

*珍珍，男，1998 年出生，系事发时违规电焊切割操作人员，对事故发生负有直接责任。

司法机关已采取措施人员：

1、*小娃，男，1979 年出生，系事发时违规电焊切割操作人员。2022 年 6 月 11 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

2、*洪，男，1979 年出生，系杭州冰雪大世界事发时无证电焊作业包工头。2022 年 6月 11 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

3、*文充，男，1982 年出生，系杭州品越科技有限公司物业经理。2022 年 6 月 11 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

4、*醉叶，男，1962 年出生，系杭州湾建材装饰城消控室负责人。2022 年 6 月 11 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

5、*国森，男，1964 年出生，系杭州冰雪大世界股东、负责人。2022 年 6 月 11 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。6.*云鹏，男，1997 年出生，系杭州冰雪大世界现场安全主管。2022 年 6 月 11 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

7、*慧超，男，1997 年出生，系杭州冰雪大世界电工。2022年 6 月 18 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

8、*谊，男，1982 年出生，系杭州冰雪大世界股东、实际控制人。2022 年 6 月 18 日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

对有关公职人员问责处理：

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，移交浙江省纪委省监委依规依纪依法组织开展审查调查，对有关人员的党政纪处分，由省纪委省监委依规依纪依法作出处理。

对有关单位问责及处罚建议：

1、建议责成临平区向杭州市委、市政府作出深刻检查，并抄报省应急管理厅。

2、依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，建议杭州市应急管理部门对杭州互动冰雪文化旅游发展有限公司、杭州品越科技有限公司及其主要负责人依法予以处理。

3、建议杭州市住建部门依法对上海洪利消防工程有限公司、哲华设计有限公司、华阳图审中心，杭州市消防救援机构依法对浙江新时代消防技术有限责任公司，杭州市应急管理部门依法对中德房产公司予以处理。

事故防范措施建议

（一）深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，进一步健全消防安全监管责任体系。

各级党委政府特别是杭州市要迅速组织党政领导干部、部门监管人员及企业负责人，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产、消防安全有关重要论述和重要指示批示精神，进一步树牢“人民至上、生命至上”的安全发展理念，强化“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，以“抓铁有痕、踏石留印”的作风，切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各级各部门要深入贯彻落实国务院 15条、我省 25 条安全生产重要举措要求，进一步健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“业务相近”原则，建立健全安全生产分级分类监管机制，全面厘清各行业领域安全监管责任和边界，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任，不断强化消防安全监管责任落实。

（二）深刻吸取杭州冰雪大世界“6·9”火灾事故教训，严格落实生产经营单位消防安全主体责任。

各级各部门要紧紧抓住企业法定代表人、董事长、总经理、实际控制人这个关键，严格督促企业主要负责人依法落实“第一主体责任”，切实执行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》赋予安全生产、消防安全的法定工作职责；要改进消防安全监管方式，全面落实以“双随机、一公开”监管为基本手段、重点监管为补充、信用监管为基础、互联网+监管为支撑的监管模式。各类商贸、服务类生产经营单位要以案为鉴，坚持安全自查、隐患自除、责任自负，法定代表人要切实肩负起第一责任人责任，全面推进消防安全主体责任落实，认真履行法定消防安全义务。要对经营场所的安全出口、楼梯、疏散通道等位置配齐应急疏散指示和安全警示标志，严格落实隐患排查治理制度，定期做好各类安全设备设施、消防器材、电气系统的隐患排查和维护保养，及时消除事故隐患。

（三）健全完善建设工程消防设计审查验收管理制度，强化建设工程消防安全源头管控。

建设工程消防审查验收，是加强建设工程消防安全源头管控、保证建筑安全的重要环节。加强建设、设计、施工、监理单位监督管理，项目负责人在工程设计使用年限内，承担相应的质量终身责任。认真落实政府购买施工图审查服务制度，加强审查机构监督管理，规范审查行为，提高审查质量。要完善建设工程消防设计审查验收管理制度，提高审查、验收人员业务能力。要完善建设工程施工许可管理办法，防止恶意规避施工许可办理。住建部门、消防部门要健全部门信息共享和协同配合工作机制，狠抓建设工程消防设计审查验收和公众聚集场所投入使用、营业前消防安全核查工作，不断提升消防监管合力，切实把好建设工程消防安全源头管控关。

（四）紧盯重点行业领域和重点场所，开展全省消防安全大排查大整治行动。

一是立即开展室内冰雪活动场所消防安全大排查大整治行动，摸清底数，掌握产业安全风险，建档立案开展专项整治。二是深入开展消防安全“遏较大”整治行动，针对高层建筑、地下空间、大型商业综合体、危化企业，落实“一地一案”“一企一策”，确保发生风险和事故时，能够科学施救。进一步规范民宿、农家乐日常消防安全管理。三是深入开展自建房消防安全整治行动，重点排查整治用于生产经营租住的村居民自建房，排查整治为劳动密集型企业、物流公司、配送平台配套的员工集体宿舍以及客运枢纽等重点单位。四是立即开展控亡人消防安全整治行动，重点整治用火不慎、违规用电、违章操作等违法违规行为。全面开展小型变压器、配电柜等室外输电配电设备隐患的排查，加强电器产品及其线路使用管理检查，推进电气线路改造提升。严厉打击无消防设施维修职业资格人员进行消防管道维修和违规动火作业行为。五是扎实开展工矿领域消防安全整治行动，对重点工业园区、重点行业、重点工业企业、厂房仓库进行集中整治，指导园区和企业加大消防安全设施的投入，重点打击企业违章搭建，违法改变厂房使用性质等行为，筑牢高质量发展经营本质安全屏障。

（五）广泛开展消防安全宣传教育，不断增强全民防范意识和自救互救能力。

要突出抓好消防安全、安全生产宣传教育工作，并将其纳入各级各部门安全生产和消防工作目标责任考核体系，扎实开展消防安全、安全生产“进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭”活动，全面提升社会参与能力、全民安全素质和社会整体安全水平。要组织开展事故现场警示教育，以案说法、现身说法，用身边事教育身边人，进一步强化属地党委政府及部门和有关企业法律意识、责任意识和安全意识。要发动群众参与基层消防的巡防、打更、宣传等活动，引导群众使用浙里办“隐患随手拍”应用，推动全社会参与清剿火患的行动。要督促各人员密集场所切实加强安全生产教育培训，以消防控制室操作人员、电焊电气作业人员以及企事业单位一线员工为重点，经常性开展应急救援演练，强化从业人员安全意识、岗位技能和自救互救能力。要充分利用各类媒体，大力宣传普及消防安全知识和自救逃生常识，全面提高社会公众安全素质。

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